Névralgie du trijumeau

Quels traitements sont disponibles?

Plusieurs traitements sont disponibles pour traiter la névralgie du trijumeau et cette pathologie justifie d’une prise en charge multidisciplinaire en centre expert.
Depuis un an, une réunion de concertation pluridisciplinaire, mensuelle, est organisée en collaboration avec le service de médecine de la douleur afin de discuter de la prise en charge des patients présentant une névralgie du trijumeau. Cette réunion réunit des algologues, radiologues et neurochirurgiens afin de proposer la prise en charge la plus adaptée.

Médicaments

Les médicaments comme les antalgiques classiques (paracetamol, aspirine, morphiniques…) ou les anti-inflammatoires ne sont pas efficaces contre la névralgie du trijumeau. Les anticonvulsivants (Tegretol*, Lamictal*, Neurontin*, Lyrica*…) sont prescrits pour bloquer les signaux de douleur du nerf. Ces médicaments sont le traitement initial de la névralgie du trijumeau et sont utilisés tant que la douleur est contrôlée et que les effets secondaires n’interfèrent pas avec les activités du patient. Environ 80% des patients éprouvent au moins un soulagement de la douleur à court terme avec ces médicaments. Pour un contrôle efficace de la douleur, les médicaments doivent être pris à un horaire régulier (30 minutes avant chaque repas) afin de maintenir un niveau constant dans le sang.
Si le médicament commence à perdre de son efficacité, le médecin peut augmenter la dose, passer à un autre médicament ou associer plusieurs medciaments. Les effets secondaires peuvent inclure somnolence, instabilité, nausées, éruptions cutanées et troubles sanguins. Par conséquent, les patients sont surveillés régulièrement et subissent des tests sanguins pour s’assurer que les taux de médicament dans le sang ne sont pas trop élévés.

Traitement médicamenteux

Les médicaments antalgiques classiques (Paracétamol, morphiniques, …) ou les anti-inflammatoires ne sont pas efficaces dans la névralgie du trijumeau. La carbamazépine à libération immédiate (ou Tégretol LI) est le traitement de référence. Il s’agit d’un traitement anti-épileptique qui bloque le signal douloureux. Son efficacité est d’environ 80 %, mais celui-ci comporte parfois des effets indésirables graves ne permettant pas de le poursuivre.

D’autres médicaments peuvent être essayés pour soulager les douleurs tels que l’oxcarbazépine, la gabapentine ou le lacosamide. En cas d’échec, les doses peuvent être augmentées ou alors un traitement chirurgical peut être proposé.

Un article récent, publié dans Journal of Neurosurgery, montre qu’une chirurgie proposée tôt augmente les chances de succès du traitement et réduit le risque de récidive à moyen/long terme.

(Lien vers l’article)

Traitement chirurgical

Lorsqu’un conflit neurovasculaire est identifié sur l’IRM cérébrale, une chirurgie, appelée décompression microvasculaire, peut être proposée en cas d’échec du traitement médical. Cette technique s’appelle aussi l’intervention de Jannetta, du nom du Pr Peter Jannetta, de Pittsburgh aux USA, qui a développé et popularisé cette technique.

Il s’agit d’une technique conservatrice puisqu’il n’y a pas de lésion du nerf. Elle se réalise sous anesthésie générale, dure entre 1 et 3 heures et consiste à aller disséquer les brides arachnoïdiennes qui maintiennent l’artère au contact du nerf afin de l’éloigner. Une petite incision cutanée est réalisée derrière l’oreille et un trou, de la taille d’une pièce d’un euro, est réalisé dans l’os du crâne.

On ouvre ensuite la méninge et on accède au nerf sous microscope opératoire. Un morceau de PTFE (teflon) est mis en place de manière à maintenir l’artère à distance du nerf.

Cette intervention permet une disparition immédiate de la douleur dans environ 90 % des cas et il existe peu de récidive à long terme (20 %).

Les risques principaux sont ceux de toute intervention chirurgicale, à savoir les risques de l’anesthésie, d’infection ou de saignement. Il existe également un risque très faible de paralysie faciale, de paralysie oculomotrice, d’hypoesthésie du visage ou de perte d’audition en raison de la proximité des autres nerfs crâniens.

L’hospitalisation est en moyenne de 3 jours et la reprise des activités professionnelles possible au bout d’un mois.

Le traitement médical est maintenu en post-opératoire immédiat et diminué progressivement en cas d’absence de douleurs à un mois. Le suivi est assuré en collaboration entre les médecins algologues et les neurochirurgiens.

Traitement radiochirurgical

La radiochirurgie est une technique de radiothérapie qui utilise des faisceaux de rayonnement hautement focalisés pour détruire certaines des fibres des racines nerveuses du trijumeau qui produisent de la douleur. Il s’agit d’une technique lésionnelle.

Un cadre ou un masque facial est attaché à la tête du patient pour localiser précisément le nerf sur une IRM et pour maintenir la tête parfaitement immobile pendant le traitement. Elle se fait sans anesthésie et n’est pas invasive.

Le soulagement de la douleur peut ne pas se produire immédiatement mais plutôt progressivement au fil du temps. Par conséquent, les patients continuent de prendre des analgésiques pendant un certain temps. Le succès de la radiochirurgie devient évident lorsque les analgésiques sont réduits ou éliminés.

Après 4 semaines, environ 50 % des patients ressentiront un soulagement de la douleur sans médicaments ou avec des médicaments réduits. Après 8 semaines, 75 % auront un soulagement de la douleur sans médicaments ou avec des médicaments réduits.

Les complications comprennent l’engourdissement du visage et la sécheresse oculaire. Chez environ 30 % des patients, la douleur réapparaît 3 à 5 ans après le traitement. La radiochirurgie peut être répétée, cependant, le risque d’engourdissement du visage est accru.

Traitement percutané

En l’absence de conflit neurovasculaire ou en cas de contre-indication à une chirurgie invasive, les techniques percutanées permettent de soulager les douleurs dans environ 80 % des cas. La thermocoagulation du ganglion de Gasser vise à détruire les fibres véhiculant la nociception. Il s’agit donc également d’une technique lésionnelle.

Elle se réalise au bloc opératoire, sous sédation lors du cathétérisme du foramen ovale sous contrôle scopique et nécessite la coopération du patient afin d’être sélectif entre les territoires V2 ou V3.

En effet, une fois l’électrode de thermocoagulation positionnée dans le ganglion de Gasser, le patient est réveillé et le chirurgien provoque des paresthésies dans le visage. Le patient doit donc indiquer s’il ressent ces paresthésies dans le territoire habituellement douloureux. Après confirmation de la bonne position de l’électrode, la thermocoagulation est réalisée après une nouvelle sédation.

Les risques principaux sont l’anesthésie du visage (rarement anesthesia dolorosa) et de la cornée, les douleurs neuropathiques et, très rarement, l’infection ou l’hématome. L’efficacité varie entre 6 mois et 10 ans selon les patients. Cette procédure peut être réalisée en ambulatoire et les délais sont courts.

Le succès de cette technique se fait « au prix » d’une hypoesthésie dans le territoire traité.

Figure 2

Figure 3:

Figure 4: