Gliome de bas grade

Contexte

Les gliomes dits de bas grade sont le plus souvent révélés par une crise d’épilepsie survenue chez un adulte jeune qui ne se plaignait d’aucun symptôme auparavant. Il s’agit d’une tumeur très lentement évolutive 1 (aux alentours de 4 mm/an) ; cette lenteur laisse au cerveau la possibilité de s’adapter à la présence de la tumeur et de réorganiser ses circuits pour compenser les zones tumorales devenues non-fonctionnelles.

Le Pr Mandonnet s’est spécialisé depuis plus de 20 ans dans la prise en charge des gliomes de bas grade. Il a développé une approche personnalisée, centrée sur le / la patient(e). Tout au long du parcours de soin, un accompagnement est proposé auprès des meilleurs spécialistes du domaine. L’ensemble de la prise en charge est coordonné par une assistante médicale dédiée, Me Chadia Draou (01-49-95-81-46 ; chadia.draou@aphp.fr)

1. Au moment du diagnostic

Le premier entretien se fait lors de la consultation de neurochirurgie avec le Pr Mandonnet. Tout le temps nécessaire est pris pour faire la connaissance du patient et de son mode de vie, pour lui expliquer la maladie et ce que l’on sait de son évolution, ainsi que les moyens à disposition pour empêcher sa progression. Sont ainsi abordés les bénéfices et risques de chaque option, à savoir le traitement chirurgical, la chimiothérapie (Témodal ou PCV), la radiothérapie et la thérapie ciblée (Vorasidenib ou Ivosidenib).
Le plus souvent, une proposition d’exérèse chirurgicale est faite en première intention, en raison du bénéfice prouvé de celle-ci 2. Sont alors longuement détaillés les principes d’une exérèse fonctionnellement maximale3, c’est-à-dire une résection dont le but est d’aller le plus loin possible dans la résection de la tumeur, tout en se donnant les plus grandes chances de récupération d’une vie « normale ». En particulier, le déroulement d’une intervention en conditions éveillées est présenté, ainsi que le risque d’apparition en postopératoire immédiat de troubles transitoires des fonctions cérébrales. Ces troubles récupèrent remarquablement grâce à la plasticité cérébrale, boostée par la prise en charge spécialisée de rééducation cognitive dans le service de Médecine Physique et de Réadaptation du Pr Beaudreuil. Ainsi, au terme d’une période de rééducation de quelques mois (3 à 6 mois), l’immense majorité des patients peut reprendre sa vie professionnelle (Cf article https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38372820/). Il est aussi expliqué que les patients gardent néanmoins une grande fatigabilité (Cf article https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35462205/), ce qui peut nécessiter pendant quelques mois une reprise à mi-temps thérapeutique.

2. Temps de préparation à la chirurgie éveillée

Un bilan complet va comprendre :
– une évaluation langagière et cognitive auprès d’une orthophoniste de l’équipe de Lariboisière (Isabelle Poisson, Marion Barberis, Cécile Prevost, Sophie Bouteloup). Cette évaluation est fondamentale, car de discrètes atteintes peuvent être mises en évidence, bien que passées auparavant inaperçues dans la vie quotidienne. Ces domaines de fragilités devront faire l’objet d’une attention particulière (lors de la chirurgie et de la rééducation), car ils témoignent que le cerveau a atteint ses limites de compensation pour ces fonctions.
– une imagerie fonctionnelle et anatomique spécialisée. L’objectif est notamment de confirmer que les fonctions langagières sont bien latéralisées du côté gauche (99 % des droitiers et 90 % des gauchers). Là aussi, il est essentiel de repérer les patients avec une latéralisation atypique du langage, en sorte de sélectionner les bons tests pour le monitoring lors de la phase éveillée de la chirurgie.
– un électro-encéphalogramme (EEG). L’épilepsie est une problématique à part entière dans la prise en charge d’un gliome diffus de bas grade. Les EEG permettront d’ajuster au mieux les traitements anti-épileptiques.
– une consultation avec l’anesthésiste afin de se préparer à l’intervention sur le plan médical et avec l’infirmière anesthésiste afin de se préparer à la technique d’hypno-sédation utilisée par l’équipe de Lariboisière.

3. Pendant la chirurgie

La chirurgie éveillée est une des méthodes les plus fiables pour retirer le plus largement possible ces tumeurs, tout en préservant la fonctionnalité des patients. Il s’agit d’une chirurgie de pointe, nécessitant une équipe multidisciplinaire dédiée. L’intervention dure environ 5 à 6 heures, dont 2 heures d’éveil pendant lesquelles le/la patient(e) participe en effectuant différentes tâches sous la direction de l’orthophoniste. L’ensemble de l’équipe du bloc opératoire assiste et encourage le/la patient(e) tout au cours de l’intervention.

4. Après la chirurgie

Une IRM cérébrale est effectuée le lendemain de l’intervention, afin de s’assurer de l’absence de complications et de vérifier la qualité de la résection. Un traitement par corticoïdes à visée anti-oedémateuse est prescrit pour quelques semaines. Le traitement anti-épileptique est renforcé pour quelques semaines (ou débuté s’il n’y en avait pas). La durée de l’hospitalisation est de quelques jours. Avant sa sortie, le/la patient(e) bénéficie d’un bilan cognitif et langagier complet, ce qui va permettre de proposer une stratégie de rééducation personnalisée. Si les troubles sont mineurs, l’orthophoniste adresse directement le/la patient(e) à un(e) de ses collègues de ville. Si les troubles sont plus importants, le/la patient(e) est adressé(e) au médecin rééducateur, qui décidera du schéma optimal de rééducation (hôpital de jour si patient totalement autonome, hospitalisation complète si manque d’autonomie).
Le patient est revu 4 mois après la chirurgie, avec une nouvelle évaluation clinique, électrophysiologique, cognitive, langagière et radiologique complète. C’est lors de cette consultation à distance que sont discutées les différentes options pour la suite du traitement, en fonction de multiples paramètres.

5. La suite du traitement

Dans l’immense majorité des cas, on propose une période de surveillance clinique et radiologique. C’est seulement en cas d’évolutivité et/ou de signes d’agressivité (grade 3 histologique, vitesse de croissance élevée à l’IRM, taille d’un éventuel résidu tumoral, …) que l’on propose un traitement adjuvant. Le dossier est alors discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). La discussion implique le neuro-oncologue, le radiothérapeute, le radiologue, l’anatomopathologiste, le biologiste moléculaire et le neurochirurgien. Ensemble, ils convergent vers la meilleure proposition à faire pour chaque cas.
Le traitement peut consister en :
– Une chimiothérapie, le plus souvent par association de trois médicaments (protocole PCV = procarbazine – CCNU – vincristine)
– Une radiothérapie
– Une thérapie ciblée contre la mutation IDH
– Une réintervention chirurgicale

La recherche

Développement d’outils digitaux pour l’optimisation des évaluations cognitives.
Cette thématique est développée au sein du LABCOM Cog-Toolkit, laboratoire commun entre le Frontlab à l’Institut du cerveau (où le Pr Mandonnet effectue ses recherches) et l’entreprise Humans Matter. La plateforme Cog-Surg, dédiée à la chirurgie éveillée, est en cours de construction.

Prédiction des fonctions cognitives après la chirurgie.
On est encore loin de tout savoir sur le cerveau et sa capacité à se remodeler après une intervention chirurgicale. Le but est donc de progresser dans notre capacité à anticiper les déficits de fonctions cognitives complexes en fonction de l’étendue de la résection. Plusieurs travaux du Pr Mandonnet ont permis de faire de gros progrès dans la compréhension de fonctions telles que la flexibilité cognitive (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35245898/) ou la créativité (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38593576/). D’autres fonctions sont encore à l’étude, comme la motivation, la cognition sociale, la mémoire de travail, …

Elucidation des mécanismes de plasticité par IRM et TEP
Les principes de réorganisation des réseaux cérébraux au cours de la phase de récupération restent très mal connus. Un projet collaboratif avec l’hôpital d’Orsay, site historiquement impliqué dans la tomodensitométrie à émission de positrons (TEP), vise à décrire les bases neurales de cette réorganisation. L’espoir est de trouver à partir de là de nouvelles méthodes pour faciliter et optimiser la réorganisation.