Les MALFORMATIONS VASCULAIRES CEREBRALES sont des lésions congénitales ou acquises faites de vaisseaux et localisées dans le cerveau ou à sa surface. Elles peuvent se manifester par une hémorragie intracérébrale ou péricérébrale (sous-arachnoidienne). Certaines peuvent être graves en cas d’hémorragie, d’autres on un risque très faible voir nulle de saignement et sont donc tout à fait bénignes. Il y a plusieurs modalités thérapeutiques envisageables (chirurgie, traitement endovasculaire par l’intérieur des vaisseaux, radiothérapie) en fonction de la taille, de la configuration de la malformation et de l’état général du patient. Ces modalités sont discutées en concertation pluridisciplinaire afin d’offrir la solution thérapeutique optimale pour chaque patient.

Type de malformation vasculaire cérébrales

On distingue :

  • les anévrismes artériels
  • les malformations artério-veineuses
  • les fistules durales
  • les cavernomes
  • les angiomes veineux
  • les télangiectasies

Comment se manifestent-elles ?

Toutes ces malformations vasculaires ont en commun le fait qu’elles peuvent se manifester brutalement par une hémorragie :

  • hémorragie dans les espaces sous-arachnoïdiens appelée hémorragie sousarachnoïdienne ou hémorragie méningée
  • hémorragie cérébrale ou cérébelleuse pour une hémorragie dans le parenchyme
  • hémorragie cérébro-méningée lorsque l’hémorragie est à la fois dans les méninges et dans le cerveau.

Toutes ces malformations vasculaires ont aussi un autre point en commun : elles peuvent être découvertes fortuitement à l’occasion d’un scanner ou d’une IRM pratiqués pour rechercher autre chose. Enfin, elles peuvent se manifester par une épilepsie.

Modalités thérapeutiques utilisées en neurochirurgie vasculaire

  • Chirurgie

L’exclusion  d’un anévrisme ou d’une malformation artério-veineuse nécessite une ouverture du crâne. Dans le cas des anévrismes, après la dissection du sac anévrismal et des branches artérielles importantes qui l’entourent, un clip (sorte de micro-pince) est appliqué sur la base de l’anévrisme pour exclure l’anévrisme de la circulation sanguine. Ceci prévient la rupture du sac ou sa re-rupture en cas d’anévrisme déjà rompu.

  • Bypass

Le bypass en neurochirurgie est l’équivalent d’un bypass ou pontage coronaire en chirurgie cardiaque. Il s’agit de connecter deux artères par micro-sutures pour revasculariser un territoire du cerveau. C’est une technique plus rarement nécessaire réservée au traitement de la maladie de Moya-Moya, au traitement d’anévrismes complexes ou à la revascularisation de zones du cerveau insuffisamment perfusées. Un bypass peut être également nécessaire lorsque qu’un vaisseaux cérébrale important infiltré par une tumeur doit être sacrifié pour permettre l’ablation de celle-ci.

  • Embolisation

L’embolisation d’un anévrisme, d’une malformation artérioveineuse ou d’une fistule durale est une procédure évitant l’ouverture du crâne. Elle consiste en l’insertion de microcathéters par ponction de l’artère fémorale (artère de la jambe) qui vont permettre l’injection d’un produit de contraste dessinant l’arbre vasculaire normal et ses anomalies puis l’insertion de différents matériels par l’intérieur des vaisseaux pour éliminer/boucher la malformation. Plusieurs dispositifs peuvent être insérés par cette méthode tels que des coils (microspires métalliques), stents, microparticules ou colle. L’objectif est d’empêcher le flux sanguin de circuler dans la malformation vasculaire en la remplissant par le matériel choisi et/ou en y bloquant l’accès au flux sanguin (stent).

  • Radiochirurgie

La radiochirurgie est le plus souvent utilisée pour des tumeurs cérébrales mais elle peut être également appliquée à d’autres domaines de la  neurochirurgie dont le traitement des malformations artérioveineuses. On utilise un rayonnement dont la trajectoire est calculée avec précision pour atteindre uniquement la cible sans irradier le cerveau sain autour de la malformation. Cette technique nécessite la pose d’un cadre fixé sur la tête sous anesthésie locale ou la pose d’un masque facial selon la technologie utilisée. Il s’agit d’une procédure indolore, réalisée en ambulatoire et nécessitant une à quelques séances.

L’équipe médico-chirurgicale neurovasculaire

Chaque patient présentant une pathologie neuro-vasculaire chirurgicale est présenté en staff pluridisciplinaire en présence de l’équipe neurochirurgicale (Service du Pr S. Froelich), de l’équipe de neuroradiologie interventionnelle (Service du Pr E. Houdart), de l’équipe de neurologie pour la maladie de Moya Moya (Dr D. Hervé). Une décision thérapeutique est prise en fonction des éléments cliniques et radiologiques.

La recherche et la formation

Les services de neurochirurgie, de neuroradiologie interventionnelle et de neurologie développent une activité de recherche et de formation dans diverses pathologies vasculaires afin de:

  • Mieux comprendre l’origine et les mécanismes de développement des anévrismes et des MAVs pour optimiser leur prise en charge thérapeutique
  • Permettre des procédures combinées neurochirurgicale et endovasculaire
  • Mieux comprendre la vascularisation de certains méningiomes de la base du crâne afin d’adapter la procédure chirurgicale
  • Mieux comprendre certaines pathologies comme l’hypertension intracrânienne idiopathique dite « bénigne » et leur prise en charge thérapeutique
  • Développer la formation en neurochirurgie vasculaire dans le laboratoire de neurochirurgie expérimentale du Pr S. Froelich.